何谓酮体？

酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮。

其以脂肪酸 β-氧化生成的乙酰辅酶 A（乙酰 CoA）为原料，在肝线粒体由酮体合成酶系催化完成。

一般情况下血酮体中 β-羟丁酸约占酮体总量的 70%，乙酰乙酸占 28%，丙酮占 2%，而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。

在 DKA 早期或缺氧严重时，乙酰乙酸转化为 β-羟丁酸，从而使 β-羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常的 2 ~ 3 : 1 提高到 16 : 1。

给予补液及小剂量胰岛素治疗，β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸，β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降，酮体水平整体下降。

肝组织有活性较强的酮体合成酶系，但缺乏利用酮体的酶系。酮体分子小，溶于水，能在血液中运输，能通过血脑屏障、肌组织的毛细血管壁，很容易被运输到肝外组织利用。

肝外许多组织具有活性很强的酮体利用酶，能将酮体重新裂解成乙酰 CoA，通过三羧酸循环彻底氧化，是人体在饥饿状态下的重要能量来源。所以肝内生成的酮体需经血液运输至肝外组织氧化利用。

心肌和肾皮质利用酮体能力大于利用葡萄糖能力。脑组织虽然不能氧化分解脂肪酸，却能有效利用酮体。葡萄糖供应充足时，脑组织优先利用葡萄糖氧化供能，但在葡萄糖供应不足或利用障碍时，酮体是脑组织的主要能源物质。

酮体利用的增加可减少糖的利用，有利于维持血糖水平恒定，节省蛋白质的消耗。

哪些情况酮体升高？

饱食后胰岛素分泌增加，脂解作用受抑制、脂肪动员减少，酮体生成减少。饥饿时，胰高血糖素等脂解激素分泌增多，脂肪动员加强，脂肪酸 β-氧化及酮体生成增多。

餐后或糖供给充分时，糖分解代谢旺盛、供能充分，肝内脂肪酸氧化分解减少，酮体生成被抑制。

相反，糖尿病糖利用障碍时，脂肪酸氧化分解增强，生成乙酰 CoA 增加；同时因糖来源不足或糖代谢障碍，草酰乙酸减少，乙酰 CoA 进入三羧酸循环受阻，导致乙酰 CoA 大量堆积，酮体生成增多。

检验酮体有何意义

血酮体 ≥ 3 mmol/L 或尿酮体阳性作为是诊断 DKA 的三大重要标准之一；随机血糖反复高于13.9 mmol/L的患者建议进行床旁血酮检测，以筛查 DK 及 DKA 的状态。

在 DK 及 DKA 治疗中，监测血酮体水平有重要意义。血酮下降决定了 DKA 的缓解，血酮下降速度可作为疗效的评估指标。

酮体监测的临床适应证

① 胰岛素治疗不当的 1 型糖尿病；

② 血糖控制不佳：随机血糖 ≥ 13.0 mmol/L；

③ 重症感染；

④ 严重应激；

⑤ 药物如糖皮质激素、苯乙双胍等；

⑥ 特殊疾病如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等；

⑦ 妊娠期间：尤其在妊娠后半阶段常规检测；

⑧ 饥饿；

⑨ 大量摄入葡萄糖后；

⑩ 特殊体征：多尿、口干、多饮加剧，尤其伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时；发热、四肢无力等全身不适症状时；恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时；深大呼吸，伴烂苹果气味等症状时；注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚，甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。

酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。如血酮升高（血酮 ≥ 3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++ 以上）伴血糖增高（血糖 > 13.9 mmol/L），血 pH（pH < 7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3- < 18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为 DKA。

总结

对于糖尿病患者来说，酮体是诊断高血糖危象必不可少的指标之一，及时纠正酮症可大大改善糖尿病患者的生存率，减低并发症的发生，减少住院次数，改善预后。

因此临床上应增加对酮体的重视程度，加强酮体的监测，以及时发现酮症的存在。

中华医学会内分泌学分会. 中国糖尿病血酮监测专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志,2014,30(3):177-183. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.03.001.